Chirurgie des parathyroïdes

Les parathyroïdes sont de petites glandes endocrines distinctes de la thyroïde.

Le plus souvent, elles sont au nombre de quatre et sont situées à proximité de la face postérieure de la glande thyroïde. Leur nombre et leur localisation peuvent toutefois varier d’une personne à l’autre.

Elles produisent la parathormone, également appelée PTH, une hormone qui participe à la régulation du taux de calcium dans le sang.

Le fonctionnement des parathyroïdes est donc étroitement lié à l’équilibre du calcium dans l’organisme, notamment en interaction avec les os, les reins et la vitamine D. Le service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) propose une information complémentaire sur les maladies des glandes parathyroïdes.

La parathormone contribue au maintien d’une concentration appropriée de calcium dans le sang.

Le calcium intervient dans de nombreuses fonctions de l’organisme, notamment le fonctionnement neuromusculaire et la santé osseuse.

La régulation du calcium repose sur plusieurs mécanismes et implique notamment les parathyroïdes, les os, les reins, l’intestin et la vitamine D.

Lorsque la production de PTH devient excessive, cet équilibre peut être perturbé.

L’hyperparathyroïdie correspond à une production excessive de parathormone.

Dans l’hyperparathyroïdie primaire, une ou plusieurs glandes parathyroïdes fonctionnent de manière excessive. Cette situation peut entraîner une augmentation du calcium dans le sang.

Elle est souvent liée à une anomalie d’une seule glande, mais plusieurs glandes peuvent être concernées.

D’autres formes d’hyperparathyroïdie existent, notamment dans certains contextes rénaux ou métaboliques. Leur prise en charge répond à des mécanismes et à des indications différentes.

Il est donc essentiel d’identifier précisément le type d’hyperparathyroïdie avant d’envisager un traitement.

L’hyperparathyroïdie peut être découverte lors d’une prise de sang réalisée pour une autre raison.

Certaines personnes présentent peu ou pas de symptômes spécifiques.

Selon son importance et sa durée, une hypercalcémie associée à une hyperparathyroïdie primaire peut notamment être associée à des manifestations rénales ou osseuses, et à différents symptômes généraux.

L’interprétation de ces manifestations nécessite cependant de les replacer dans l’ensemble du contexte médical.

Le diagnostic ne repose donc pas uniquement sur les symptômes : les analyses biologiques jouent un rôle central.

Le diagnostic repose en premier lieu sur les analyses biologiques.

L’interprétation associe notamment les valeurs du calcium et de la PTH et peut nécessiter d’autres paramètres selon la situation clinique.

Le bilan permet de confirmer le trouble du métabolisme phosphocalcique et d’en préciser le contexte.

Selon la situation, l’évaluation peut également prendre en compte la fonction rénale, la vitamine D, le retentissement osseux ou d’autres examens complémentaires.

L’imagerie ne pose pas à elle seule le diagnostic d’hyperparathyroïdie. Elle intervient principalement dans la localisation d’une ou plusieurs glandes anormales lorsqu’une indication opératoire a été retenue.

Lorsqu’une intervention est indiquée, des examens d’imagerie peuvent être réalisés afin d’aider à localiser la ou les glandes parathyroïdes responsables.

Selon la situation, différents examens peuvent être utilisés, notamment l’échographie cervicale et certaines techniques d’imagerie fonctionnelle ou morphologique.

Le choix des examens dépend du contexte clinique et des investigations déjà réalisées.

Une imagerie qui ne localise pas clairement une glande anormale ne signifie pas nécessairement qu’une hyperparathyroïdie n’existe pas : le diagnostic reste avant tout biologique.

La décision d’une intervention ne repose pas sur un examen isolé.

Elle tient compte du type d’hyperparathyroïdie, des résultats biologiques, de l’âge et de la situation du patient, ainsi que des éventuelles conséquences rénales ou osseuses et des recommandations médicales applicables à sa situation.

La prise en charge peut nécessiter une coordination entre différentes spécialités médicales, notamment au sein du GHOL.

Lorsque la chirurgie est indiquée, l’objectif est de traiter la ou les glandes responsables de l’hypersécrétion tout en préservant les structures cervicales importantes.

L’indication opératoire dépend du type d’hyperparathyroïdie et de la situation individuelle.

Dans l’hyperparathyroïdie primaire, la chirurgie peut notamment être envisagée lorsqu’elle répond aux critères médicaux établis en fonction des données biologiques, cliniques, rénales, osseuses et individuelles.

Certaines personnes présentent des symptômes ou des complications ; d’autres peuvent avoir peu de manifestations apparentes mais néanmoins répondre à des critères justifiant une intervention.

La consultation chirurgicale permet d’analyser ces éléments et d’expliquer au patient les bénéfices attendus, les alternatives et les risques de l’intervention.

L’objectif de la chirurgie est d’identifier et de retirer la ou les glandes responsables de l’hypersécrétion de PTH.

Lorsque le bilan préopératoire suggère qu’une seule glande est responsable et que les conditions sont réunies, une exploration ciblée peut être envisagée.

Dans d’autres situations, une exploration cervicale plus large peut être nécessaire, notamment lorsqu’une atteinte de plusieurs glandes est suspectée ou lorsque la localisation préopératoire n’est pas suffisamment concordante.

La stratégie opératoire est donc adaptée au diagnostic, aux résultats du bilan et aux constatations peropératoires.

Les parathyroïdes se trouvent dans une région anatomique étroitement liée à la thyroïde et aux nerfs laryngés récurrents.

Ces nerfs participent au fonctionnement des cordes vocales et doivent être identifiés et préservés au cours de la chirurgie.

La localisation des parathyroïdes peut par ailleurs varier d’une personne à l’autre, ce qui fait de la connaissance anatomique un élément essentiel de l’intervention.

Cette même exigence de précision anatomique s’applique à la chirurgie de la thyroïde, dans une région où les structures sont étroitement imbriquées.

Après l’intervention, une surveillance clinique et biologique est réalisée.

La diminution de la PTH après le retrait de la ou des glandes hyperfonctionnelles peut entraîner une baisse du calcium sanguin.

Une surveillance du calcium est donc réalisée et une supplémentation peut être nécessaire selon la situation.

Les modalités du suivi dépendent notamment du type d’hyperparathyroïdie, de l’intervention réalisée et de l’évolution biologique postopératoire.

Le suivi permet également de vérifier l’évolution du calcium et de la PTH.

Diagnostic. Consultation et confirmation biologique de l’hyperparathyroïdie.

Localisation et préparation. Imagerie lorsque l’indication chirurgicale a été retenue et préparation de la stratégie opératoire.

Intervention. Représentation extrêmement sobre de l’environnement opératoire, réalisée selon la stratégie définie avant l’opération.

Suivi. Contrôle clinique et biologique, notamment du calcium et de la PTH.