PROCTOLOGIE
Fissure anale
Une cause fréquente de douleur lors de la défécation
La fissure anale est une petite déchirure de la muqueuse du canal anal.
Elle provoque typiquement une douleur vive pendant ou après la défécation, parfois accompagnée d’un léger saignement.
Une fissure récente peut souvent cicatriser avec des mesures simples permettant de régulariser le transit.
Lorsqu’elle devient chronique, le spasme du sphincter anal interne peut entretenir la douleur et empêcher une cicatrisation normale.
Le traitement vise alors à interrompre ce cercle tout en préservant la fonction sphinctérienne.
Qu’est-ce qu’une fissure anale ?
Une petite plaie située dans le canal anal
La fissure anale correspond à une déchirure linéaire de la muqueuse du canal anal.
Elle apparaît fréquemment après le passage d’une selle dure ou volumineuse, mais peut également être favorisée par des épisodes de diarrhée ou des traumatismes locaux.
La fissure est le plus souvent située sur la ligne médiane postérieure.
Sa petite taille contraste souvent avec l’intensité de la douleur ressentie.
La raison est anatomique : la partie basse du canal anal est particulièrement sensible.
Pourquoi une fissure fait-elle si mal ?
Douleur, contraction musculaire et cicatrisation
Lors du passage des selles, la fissure est étirée.
Cela peut déclencher une douleur vive et provoquer une contraction réflexe du sphincter anal interne.
Chez certains patients, cette hypertonie sphinctérienne persiste.
La pression élevée peut réduire la perfusion locale et contribuer à entretenir la fissure.
Un cercle peut alors progressivement s’installer :
défécation → douleur → spasme sphinctérien → diminution de la perfusion locale → cicatrisation difficile → nouvelle douleur.
C’est l’un des mécanismes fondamentaux de la fissure anale chronique.
Quels sont les symptômes ?
Une douleur caractéristique
Le symptôme le plus évocateur est une douleur lors de la défécation.
Elle peut être décrite comme une sensation de coupure ou de déchirure.
La douleur peut :
- commencer pendant le passage des selles ;
- persister ensuite pendant plusieurs minutes ou plusieurs heures ;
- récidiver à chaque défécation ;
- conduire parfois à appréhender le passage aux toilettes.
Un petit saignement rouge vif peut également être observé.
Une douleur anale n’est cependant pas automatiquement une fissure.
Fissure aiguë ou fissure chronique ?
L’aspect et l’évolution ne sont pas les mêmes
Une fissure récente présente généralement l’aspect d’une petite déchirure superficielle.
Elle peut cicatriser lorsque le traumatisme disparaît et que le transit est correctement régularisé.
Lorsque la fissure persiste, elle peut acquérir des caractéristiques de chronicité.
La plaie devient alors plus installée et peut s’accompagner de modifications locales telles qu’un épaississement de ses bords ou une petite marisque sentinelle.
Le traitement dépend donc non seulement des symptômes, mais également de l’ancienneté et de l’aspect de la fissure.
Comment établit-on le diagnostic ?
L’examen clinique est généralement central
Le diagnostic repose principalement sur les symptômes et l’examen proctologique.
L’aspect caractéristique d’une fissure peut souvent être identifié par une inspection soigneuse.
Lorsque la douleur est importante, l’examen doit être adapté afin de ne pas provoquer inutilement davantage de douleur.
Selon le contexte, des investigations supplémentaires peuvent être indiquées lorsque les symptômes ou la localisation sont atypiques ou lorsqu’une autre pathologie doit être exclue.
Une fissure atypique, multiple ou qui ne cicatrise pas malgré un traitement approprié mérite une évaluation spécifique.
Certaines maladies inflammatoires, infectieuses ou plus rarement tumorales peuvent produire des lésions ressemblant à une fissure.
Première étape : retrouver un transit confortable
Réduire le traumatisme lors de la défécation
Le traitement d’une fissure récente vise en premier lieu à obtenir des selles souples, formées et faciles à évacuer.
Selon la situation, cela peut reposer sur :
- un apport adapté en fibres ;
- une hydratation suffisante ;
- la correction d’une constipation ;
- éventuellement un traitement permettant d’assouplir les selles ;
- la correction d’épisodes répétés de diarrhée lorsqu’ils participent au problème.
Des bains tièdes peuvent également contribuer au confort chez certains patients.
L’objectif est d’éviter que chaque défécation ne traumatise à nouveau la zone en cours de cicatrisation.
La majorité des fissures aiguës ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale.
Relâcher le sphincter pour favoriser la cicatrisation
Le principe de la « sphinctérotomie chimique »
Lorsque la fissure devient chronique, régulariser le transit peut ne plus suffire.
Des traitements locaux peuvent alors être prescrits afin de diminuer temporairement la pression du sphincter anal interne.
Parmi les traitements utilisés figurent notamment certains inhibiteurs calciques topiques ou les dérivés nitrés.
L’objectif n’est pas simplement de masquer la douleur.
En diminuant l’hypertonie sphinctérienne, on cherche à améliorer les conditions permettant à la fissure de cicatriser.
Les inhibiteurs calciques topiques présentent une efficacité comparable aux nitrés dans les recommandations ASCRS, avec un profil d’effets indésirables généralement plus favorable. Les nitrés peuvent notamment provoquer des céphalées.
Toxine botulique
Une relaxation temporaire du sphincter
La toxine botulique peut être injectée dans le sphincter afin de provoquer une diminution temporaire de son activité musculaire.
Cette relaxation vise à interrompre le cercle entretenu par l’hypertonie sphinctérienne et à permettre à la fissure de cicatriser.
Il ne s’agit pas de retirer la fissure.
La toxine agit temporairement sur le muscle tandis que la cicatrisation se produit progressivement.
La toxine botulique présente globalement des résultats comparables aux traitements topiques en première intention de la fissure chronique et peut apporter un bénéfice comme traitement de deuxième ligne après échec d’un traitement local. Les protocoles d’injection ne sont pas parfaitement standardisés.
La sphinctérotomie latérale interne
Une intervention très efficace chez des patients correctement sélectionnés
Lorsque la fissure chronique persiste, une sphinctérotomie latérale interne peut être envisagée.
Le principe consiste à sectionner de manière contrôlée une partie du sphincter anal interne.
Cette diminution permanente et maîtrisée de la pression sphinctérienne permet d’améliorer les conditions de cicatrisation.
Il est important de comprendre que :
la fissure n’est pas simplement « découpée » ou retirée.
L’intervention agit principalement sur le mécanisme qui entretient la fissure.
Chez des patients sélectionnés sans trouble préalable de la continence, la sphinctérotomie latérale interne est le traitement chirurgical de référence de la fissure chronique et présente des taux de cicatrisation très élevés.
Pourquoi ne réalise-t-on pas une sphinctérotomie chez tout le monde ?
Efficacité et préservation de la continence doivent être considérées ensemble
Le sphincter anal participe à la continence.
Toute intervention modifiant son anatomie doit donc être proposée après une évaluation individualisée.
La sphinctérotomie est particulièrement efficace, mais son principal risque fonctionnel concerne une modification du contrôle des gaz ou des selles.
Il faut notamment être prudent lorsqu’il existe déjà :
- un trouble de la continence ;
- une lésion sphinctérienne connue ;
- certains antécédents obstétricaux ;
- une chirurgie anorectale antérieure ;
- certaines maladies intestinales.
Les recommandations ASCRS insistent sur cette sélection. Elles indiquent également qu’une sphinctérotomie adaptée à la longueur de la fissure peut conserver une efficacité similaire à une sphinctérotomie conventionnelle tout en diminuant le risque d’incontinence.
L’objectif n’est pas seulement de faire cicatriser la fissure. Il est de la traiter en préservant au maximum la fonction anorectale.
Existe-t-il des alternatives chirurgicales ?
La stratégie dépend de l’anatomie et du risque fonctionnel
Chez certains patients, diminuer chirurgicalement la fonction du sphincter interne n’est pas souhaitable.
D’autres approches peuvent alors être discutées.
Une anoplastie par lambeau d’avancement peut notamment constituer une alternative dans certaines situations.
Le principe consiste à apporter un tissu sain et bien vascularisé afin de couvrir la zone de fissure sans réaliser la même division sphinctérienne qu’une sphinctérotomie.
Cette option n’est pas nécessaire pour toutes les fissures chroniques.
Elle prend notamment son intérêt lorsque la préservation sphinctérienne constitue une préoccupation particulière.
Fissure anale ou hémorroïdes ?
Deux maladies souvent confondues
Les patients attribuent fréquemment toute douleur ou tout saignement anal aux « hémorroïdes ».
Pourtant, les manifestations sont différentes.
Fissure anale
La douleur liée à la défécation, pouvant persister après celle-ci, est particulièrement évocatrice.
Maladie hémorroïdaire
Les hémorroïdes internes provoquent plus volontiers des saignements et/ou un prolapsus, sans nécessairement provoquer la douleur intense caractéristique d’une fissure.
Une thrombose hémorroïdaire externe peut cependant provoquer une douleur aiguë importante.
L’examen permet généralement de faire la différence.
Découvrez également les symptômes et traitements de la maladie hémorroïdaire.
Après le traitement
La cicatrisation est progressive
La diminution de la douleur peut survenir avant la cicatrisation complète.
Il reste donc important de maintenir un transit régulier même lorsque les symptômes commencent à disparaître.
Après une intervention, la reprise des activités dépend de la procédure réalisée et de l’évolution individuelle.
Les objectifs restent les mêmes :
éviter les selles traumatiques, permettre la cicatrisation et limiter le risque de récidive.
Même après cicatrisation, une fissure peut récidiver, notamment à l’occasion d’un nouvel épisode de selles très dures ou d’un autre traumatisme local.
Quand consulter ?
Une consultation est particulièrement indiquée en cas de :
- douleur importante lors de la défécation ;
- douleurs répétées ou persistantes ;
- saignements ;
- symptômes ne s’améliorant pas malgré une régularisation du transit ;
- récidives ;
- lésion inhabituelle ;
- doute entre fissure, hémorroïdes ou autre pathologie proctologique.
Une douleur accompagnée de fièvre, d’une tuméfaction importante ou d’un écoulement purulent doit faire rechercher une autre pathologie, notamment un abcès.
Une prise en charge adaptée au mécanisme de la fissure
Toutes les fissures ne nécessitent pas une opération
L’objectif de la consultation est d’abord de confirmer le diagnostic.
Il faut ensuite déterminer :
- si la fissure est récente ou chronique ;
- si le transit participe au problème ;
- s’il existe une hypertonie sphinctérienne ;
- si des traitements médicaux ont déjà été utilisés ;
- s’il existe des facteurs nécessitant une attention particulière concernant la continence ;
- et quelle stratégie offre le meilleur équilibre entre cicatrisation et préservation fonctionnelle.
Selon la situation, la prise en charge peut donc aller de simples mesures de régularisation du transit à un traitement local, une injection de toxine botulique ou une intervention chirurgicale sélectionnée.
Dr Pierre Fournier
Chirurgie générale et viscérale
Questions fréquentes
Une fissure récente peut cicatriser lorsque le transit est régularisé et que les traumatismes répétés disparaissent. La majorité des fissures aiguës ne nécessitent pas de chirurgie.
Une douleur vive déclenchée par la défécation et pouvant persister après celle-ci est caractéristique. Un petit saignement rouge vif peut également survenir.
Le passage des selles peut déclencher une contraction prolongée du sphincter anal interne, ce qui contribue à la persistance de la douleur.
Non. La fissure est une déchirure de la muqueuse. La maladie hémorroïdaire concerne les coussinets vasculaires hémorroïdaires. Les deux pathologies peuvent néanmoins provoquer des saignements.
Oui, selon la situation. Des traitements visant à diminuer temporairement la pression sphinctérienne peuvent permettre la cicatrisation.
Certaines visent à relâcher temporairement le sphincter interne afin d’améliorer les conditions locales de cicatrisation. Les inhibiteurs calciques topiques et les nitrés font partie des options décrites dans les recommandations.
Leur action vasodilatatrice peut provoquer des céphalées. C’est l’une des raisons pour lesquelles d’autres traitements locaux peuvent être préférés selon la situation.
Elle diminue temporairement l’activité du sphincter interne afin de réduire l’hypertonie et de permettre à la fissure de cicatriser.
Non. Elle agit sur le muscle ; la fissure doit ensuite cicatriser progressivement.
Il s’agit d’une section contrôlée d’une partie du sphincter anal interne destinée à diminuer durablement son hypertonie.
Elle présente des taux de cicatrisation très élevés chez des patients correctement sélectionnés et reste le traitement chirurgical de référence de nombreuses fissures chroniques.
Parce que le sphincter participe à la continence. Le bénéfice attendu doit donc être mis en balance avec le risque fonctionnel individuel.
Non. Le principe essentiel de l’intervention est d’agir de manière contrôlée sur une partie du sphincter interne afin de diminuer la pression qui entretient la fissure.
Oui. Une procédure de type lambeau d’avancement peut notamment être discutée chez certains patients pour lesquels une stratégie de préservation sphinctérienne est particulièrement importante.
Une fissure anale ne se transforme pas en cancer. En revanche, une lésion atypique ou ne cicatrisant pas comme attendu doit être réévaluée afin de vérifier le diagnostic.
Une douleur à chaque selle ?
Une douleur anale persistante ne doit pas être considérée automatiquement comme une crise d’hémorroïdes.
Un examen permet généralement d’identifier rapidement une fissure et de déterminer si elle peut être traitée de manière conservatrice ou si une prise en charge spécifique est nécessaire.
Pour plus d’informations sur la fissure anale, consultez la fiche dédiée de la SNFCP.